Fistuly konečníka

• Fistuly análne a perianálne

  Fistula je kanálik alebo otvor v oblasti konečníka alebo v jeho okolí, z ktorého môže odchádzať stolica alebo hnis. Ide o nepríjemné ochorenie, ktoré obmedzuje hygienu pacienta, nakoľko sa vo fistule tvorí tekutina vyúsťujúca na kožu, ktorá ju dráždi. Zároveň je narušená aj intimita pacienta.

  Fistula má dve ústia. Jedno je vonkajšie a nachádza sa na koži v blízkosti análneho otvoru. Druhé ústie je vnútorné a nachádza sa v análnom kanáli, v dolnej časti rekta alebo v oblasti vagíny.

  Jednou z príčin vzniku fistuly je perianálny (okolo konečníkový) absces, ktorý vzniká zápalom vývodu análnej žľazy uloženej v stene hornej časti análneho kanála. Následne sa vytvorí hnisová kolekcia – absces. Pacient má v tomto období bolesti a teploty, ktoré zvyčajne na 3. – 5. deň ustúpia po prederavení abscesu na povrch kože, čím vznikne otvor – fistula.

  ---

  Diagnostika fistúl

  • Klinické vyšetrenie skúseným chirurgom – proktológom

  • Rektoskopia

  • Sonografické vyšetrenie lineárnou sondou a transrektálne

  • Kolonoskopia na vylúčenie zápalového ochorenia čreva (Morbus Crohn, ulcerózna kolitída)

  • Fistulografia pod CT

  • MRI – magnetická rezonancia

  ---

  Základom je určiť typ fistuly podľa vzťahu k zvieraču

  • Extrasfinkterická – fistula sa nachádza mimo zvieračov

  • Intersfinkterická – nachádza sa medzi zvieračmi konečníka

  • Transsfinkterická – preráža svaly zvieračov konečníka

  • Suprasfinkterická – vnútorné ústie fistuly sa nachádza v análnom kanáli alebo v rek­te

Dôležité je poznať smer, tvar a členenie fistuly. Klinicky sa smer fistuly (kanálika) určuje podľa tzv. Goodsallovho pravidla. Toto pravidlo hovorí, že ak sa vonkajšie ústie fistuly nachádza v prednej polovici roviny anu (smerom k perineu – hrádzi), fistula smeruje radiálne k otvoru anu. Ak je vonkajšie ústie v zadnej polovici roviny anu, vnútorné ústie fistuly sa nachádza vždy na pozícii „6 hodín“ (podľa hodinového ciferníka), smerom ku krížovej kosti.

Úspešnosť liečby perianálnych fistúl je približne 70 %. Po liečbe však často recidivujú. Liečba recidivujúceho perianálneho abscesu s fistulou trvá zvyčajne niekoľko mesiacov.

Metódy liečby

Väčšine operačných techník predchádza zavedenie špeciálneho silikónového drénu, ktorým sa zabezpečí vyprázdnenie abscesu. Drén sa ponecháva minimálne 2 mesiace.

• Discízia – otvorenie kanála fistuly pri extrasfinkterických fistulách. Fistula sa nareže, odstráni sa fistulózne tkanivo a hojenie prebieha granuláciou.

• Fistulektómia – vybratie fistuly. Používa sa pri jednoduchých fistulách, ktoré prechádzajú len okrajovo cez zvierač konečníka alebo sa nachádzajú medzi zvieračmi. Možno ju použiť ako primárnu operáciu alebo pri zlyhaní laserovej či rádiofrekvenčnej metódy (FiLaC / Fistura).

• Elastická ligatúra pri transsfinkterickej fistule – zabraňuje porušeniu funkcie análneho sfinktera a vzniku análnej inkontinencie. Môže sa použiť ako primárna metóda. Silikónový drén s ligatúrou sa v približne trojtýždňových intervaloch postupne doťahuje, čím sa fistula pomaly pretne cez zvierač. Výhodou je jednoduché a bezpečné riešenie, nevýhodou dlhší čas hojenia.

• FiLaC – laserová operácia (Fistula Laser Ablation) – účinnosť metódy je približne 70 %. Ide o moderný a šetrný spôsob uzavretia transsfinkterických fistúl, ktorý nahrádza zdĺhavé hojenie elastickou ligatúrou. Zdrojom tepla je diódový laser.

Zákroku predchádza zavedenie drénu cez fistulu, ktorý sa ponecháva približne 2 až 6 mesiacov. Pri výkone v lokálnej anestézii sa laserové vlákno zavedie cez vonkajšie ústie fistuly až k vnútornému ústiu. Z vnútorného ústia sa aplikuje laserový lúč, ktorý koaguluje výstelku fistuly. Tepelná energia sterilizuje obsah aj vnútornú výstelku fistuly, ktorá sa následne zvrašťuje. Definitívne hojenie trvá približne 6 – 8 týždňov.

• Fistura – rádiofrekvenčná operácia na uzavretie fistuly. Princíp je rovnaký ako pri laserovej metóde FiLaC, rozdielom je, že zdrojom tepla je rádiofrekvenčná energia.